[editorial view] Framingham Heart Studyと心不全治療

しっかりした疫学研究は,介入試験ではブラインドされてしまうデータをも提供してくれるのです。


フラミンガム研究(FHS)は,心筋梗塞や脳卒中はもちろん,心不全を初めから実疾患としてとらえてハードエンドポイントとした意義がきわめて大きいと思います。

FHSは心不全という症候群の客観的な診断基準を作った唯一の研究で,この基準は現在でも心不全を定義するときのスタンダードになっています。そして明確な診断基準のもとで,FHSは高血圧,心肥大を心不全の危険因子として確立しました。

心不全の危険因子を定義した研究は世界にも例がありません。最近話題になっている拡張不全にもFHSの診断基準が生きているのです。

堀 正二 大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学

Framingham Heart Study
心不全の診断基準*を設ける
1971
16年間のうっ血性心不全の自然歴を示すのに心不全の診断基準を作成。
Mckee P.A. et al: The natual history of congestive heart failure: The Framingham Heart Study. N Engl J Med. 1971; 285: 1441-6pubmed

*フラミンガムうっ血性心不全診断基準
大項目を2項目,あるいは大項目を1項目および小項目を2項目を有するもの

大項目 小項目 大項目あるいは小項目
  • 発作性夜間呼吸困難
    あるいは起座呼吸
  • 頸静脈怒張
  • ラ音聴取
  • 心拡大
  • 急性肺水腫
  • III音奔馬調律
  • 静脈圧上昇
    >16cmH2O
  • 循環時間≧25秒
  • 肝頸静脈逆流
  • 足の浮腫
  • 夜間の咳
  • 労作時呼吸困難
  • 肝腫大
  • 胸水
  • 肺活量最大量から
    1/3低下
  • 頻脈
    (心拍≧120拍/分)
治療に反応して5日で4.5kg以上体重が減少した場合




FHSではなぜ,1996年の発表まで拡張不全の概念が示されなかったのか?

それまで心不全とは収縮機能が悪いものという暗黙の了解があり,心不全の原疾患は虚血性心疾患か心筋症が多かったのです。

FHSは高血圧から心不全へのプロセスを示し,高血圧や左室肥大が心不全の危険因子であることを明らかにしましたが,なぜ1996年の発表まで拡張不全の概念が示されなかったのか。それはFHSの初期の検査に心エコー検査が入っていなかったからです。
拡張心不全では心肥大はあるものの心拡大はないのが特徴なので,初期の検査(胸部X線,心電図)からは診断できなかったのです。それゆえ,高血圧から左室肥大が起こることは明白でも,左室肥大がなぜ心不全になるのは分からなかった。ところが検査項目に心エコー検査が入りデータが蓄積されてくると,収縮機能が保たれていても拡張機能が低下して心不全になる症例が多いことが明らかになったのです。
一方,介入試験では駆出率が40%以下の症例を対象にしてきました。そういう例は血圧が低い場合が多いのです。ですから私たちの認識とFHSのデータにはギャップがあったのですが,そのギャップを埋めたのが拡張不全の概念でした。

これは介入試験ではブラインドされてしまうデータを疫学研究が提供してくれる好例であるといえるでしょう。

Framingham Heart Study
高血圧から心不全へのプロセス,拡張心不全の概念を示す
1996
高血圧から冠動脈疾患による左室リモデリングに続いて収縮機能が低下して最終的に心不全になるプロセスと,高血圧による圧負荷で心臓が肥大して拡張機能障害が起こり,やがて収縮機能が維持されたまま心不全となる2つのプロセスがある。
Vasan SR and Levy D: The role of hypertension in the pathogenesis of heart failure. A clinical mechanistic over view. Arch Intern Med. 1996; 156: 1789-96pubmed

臨床試験
1999
Candesartan in HAilure-Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity(CHARM)-Preserved
拡張不全によるCHF(EF>40%)に対する初めての大規模試験。AII受容体拮抗薬candesartanは心血管死+CHF悪化による入院を抑制しなかったが,入院抑制傾向を示した。
Yusuf S et al for the CHARM Investigators and Committees:Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction;the CHARM-Preserved trial. Lancet. 2003; 362: 777-81pubmed

2004
日本国旗のマーク日本での臨床試験Japanese Diastolic Heart Failure(J-DHF)
拡張期心不全の治療法確立のための大規模臨床試験開始

200以上の施設で左室駆出率40%以上の拡張期心不全800例をβ遮断薬群,非投与群にランダム化し2年以上追跡し,心不全悪化による入院,心血管死予防効果と費用対効果を検討する試験で,現在進行中。FHSの心不全診断基準を改変したものを使用。



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