[editorial view] Framingham Heart Studyと心血管疾患治療

メタボリックシンドロームが注目されていますが,この概念の源はフラミンガム研究が30年近く前に指摘したマルチプルリスクファクターにあります。

危険因子が一人の人間に集積した場合,心血管疾患発症のリスクが急激に上昇する病態をマルチプルリスクファクターと総称し,共通する代謝要素としてインスリン抵抗性,肥満があることを示しました。

これこそ健康な人間を何年間も観察し続ける疫学研究の威力,そして多くの危険因子を定量的に追跡し続けているフラミンガム研究の真骨頂を発揮したものとも言えます。

桑島 巌 東京都老人医療センター副院長

Framingham Heart Study
複数の危険因子が集積することで,
心血管疾患の発症リスクが飛躍的に上昇する衝撃の結果を報告 。
1979
35歳の男性を38年追跡した結果:総コレステロール185mg/dLが335mg/dLに上昇すると冠動脈疾患リスクは3.9倍になるが,これに高血圧と耐糖能異常を合併すると23.2倍,喫煙が加わると34.6倍,さらに心電図上の左室肥大が加わると60.2倍に加速度的に上昇する。
Kannel WB et al: Cholesterol in the prediction of atherosclerotic disease. New perspectives based on the Framingham study. Ann Intern Med. 1979; 90: 85-91pubmed

図:リスク上昇


1998
危険因子レベル別にリスクポイントを出し,全危険因子のポイントの合計から男女別に10年間の冠動脈疾患発症リスクを示す「フラミンガム・リスクスコア」を発表
Wilson PW et al: Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation. 1998; 97: 1837-47pubmed

診断基準
2005
日本でのメタボリックシンドロームの診断基準発表
日本内科学会および関連7学会
日本国旗のマーク

疫学研究によって提示された結果が,臨床試験によって検証され,得られたエビデンスがガイドラインに反映された結果,すべての患者に均質で高度な医療を供給できるようになりました。

治療学が進歩した結果,疫学研究で示された所見が実証されたのです。ランダム化比較試験においてイベント発症が起こりにくくなっている今こそ,疫学研究に回帰して,車の両輪として臨床に応用すべきです。そして,心血管疾患を発症させないように予防に努めなければなりません。

図:疫学研究と臨床試験の今までと今後の流れ

治療学の進歩
降圧治療
1958
利尿薬承認

1967
VA cooperative study
利尿薬による降圧により心血管イベント抑制効果が認められる。
Veterans Administration cooperative study group on antihypertensive agents: Effects of treatment on morbidity in hypertension; results in patients with diastolic blood pressures averaging 115 through 129 mmHg. JAMA. 1967; 202: 1028-34pubmed
Veterans Administration cooperative study group on antihypertensive agents: Effects of treatment on morbidity in hypertension; results in patients with diastolic blood pressures averaging 90 through 114 mmHg. JAMA. 1970; 213: 1143-52pubmed

1976
β遮断薬承認

1982
ACE阻害薬,Ca拮抗薬承認

1998
AII受容体拮抗薬承認

2000
HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation)
ACE阻害薬に降圧を超えた(beyond blood pressure lowering)臓器保護効果が示された。
The heart outcomes prevention evaluation study investigators.Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor,ramipril,on cardiovascular events in high-risk patients. N Eng J Med. 2000; 342: 145-53pubmed

〜
正常血圧症例において,Ca拮抗薬,RA系抑制薬の心保護効果が示される。

脂質低下治療
1984
LRC-CPPT (Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial)
cholestyramineによる一次予防試験で初めて心血管イベントの抑制に成功。一次予防試験で初めて心血管イベントの抑制に成功。
Lipid research clinics program. The lipid research clinics coronary primary prevention trial results; I.reduction in incidence of coronary heart disease. JAMA. 1984; 251: 351-64pubmed

1987
Helsinki Heart Study
フィブラート系薬剤での一次予防試験として初めて心血管イベントの抑制に成功。
Frick MH et al. Helsinki Heart Study; primary-prevention trial with gemfibrozil in middle-aged men with dyslipidemia. Safety of treatment, changes in risk factors, and incidence of coronary heart disease. N Engl J Med. 1987; 317: 1237-45pubmed

1994
4S(Scandinavian Simvastatin Survival Study)
スタチンによる強力なコレステロール低下により初めて総死亡の抑制を証明。
Scandinavian simvastatin survival study group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease; the Scandinavian simvastatin survival study (4S). Lancet. 1994; 344: 1383-9pubmed

1995
WOSCOPS(West of Scotland Coronary Prevention Study)
スタチンによる一次予防試験でCHD発症率は有意に抑制されたが,総死亡率は22%低下したものの有意差は認められなかった。
SShepherd J et al for the west of Scotland coronary prevention study group: Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. N Engl J Med. 1995; 333: 1301-7pubmed

1998
AFCAPS/TexCAPS(Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study)
コレステロール値が平均的な患者に対するスタチン系薬剤の一次予防を示した。
Downs JR et al for the AFCAPS/TexCAPS research group. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels; results of AFCAPS/TexCAPS. JAMA. 1998; 279: 1615-22pubmed

1998
LIPID(Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease)
平均的コレステロール値の患者において,スタチン系薬剤による二次予防効果を示した。
The long-term intervention with pravastatin in ischaemic disease (LIPID) study group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med. 1998; 339: 1349-57pubmed



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