Yeh RW, et al.
Population trends in the incidence and outcomes of acute myocardial infarction.
N Engl J Med. 2010; 362: 2155-65.

目的

心筋梗塞の発症率や，発症者における死亡率を調べた研究は過去にもあるが，人種・民族，年齢，性別，その他の危険因子の状況などに偏りのある集団を対象とした検討が多く，また発症者をST上昇型心筋梗塞と非ST上昇型心筋梗塞とに分けて検討した報告はほとんどない。さらに，トロポニンをはじめとした高感度な心バイオマーカーの測定が普及したことで，それまでは診断しえなかった心筋梗塞の検出率が上がることによる見かけ上の発症率増加や，発症者に占める軽症者の割合の増加といった影響があることも指摘されている。そこで，多様性に富む大規模な米国人一般住民コホートを対象として，1999～2008年の心筋梗塞の発症率，重症度，死亡率などについて検討を行った。

コホート

1999～2008年におけるKaiser Permanente Northern California（米国の民間大手医療保険組織，会員数300万人以上）の30歳以上の加入者（1869万1131人・年）を対象として急性心筋梗塞の発症率を調査するとともに，急性心筋梗塞を発症し入院した46086人を対象に重症度や死亡率などについて検討した。

結論

急性心筋梗塞の発症率は2000年以降に継続的に低下し，とくにST上昇型心筋梗塞では顕著に低下した。また，急性心筋梗塞発症者における短期間の死亡率も，経時的に有意に低下しており，これにはST上昇型心筋梗塞の発症率低下や，非ST上昇型心筋梗塞発症者の死亡率低下などが影響していると考えられた。以上のように，高感度な心バイオマーカーの普及や心血管危険因子の保有率増加にもかかわらず心筋梗塞の発症率が低下した背景として，近年，大きく進歩した一次予防の方策が良好な効果を上げている可能性が示唆された。

寺本氏:　米国の一般住民を対象として，1999年から2008年にかけて急性心筋梗塞（AMI）の発症率がどのように変化しているかをみた文献です。AMI，とくにST上昇型心筋梗塞の発症率は，はっきりとした低下傾向を示していました。非ST上昇型心筋梗塞の発症率も，2004年頃まで上昇していましたが，その後は低下しています。

考察でも述べられていますが，この背景として考えられるのが，降圧薬や脂質低下薬の服用率の増加です。発症者のうちACE阻害薬，ARB，β遮断薬，スタチンを服用していた人の割合は，いずれも1999～2008年のあいだに顕著に増加していました。

治療率が高くなってきたことで，AMIに限らず，心血管イベントの発症率は以前にくらべて低下しています。最近の臨床試験結果を読むときなどには，このことをきちんと考慮する必要があります。
たとえば，このような集団を対象とした臨床試験では，新しい薬を追加しても有意なリスク低下はなかなかみられません。すでに治療がある程度行き届いており，イベントの発症率そのものが低いため，上乗せ効果を検出しにくいのです。
また，臨床試験を開始する際には，まず対象集団における疾患発症率を推算し，群間差を検出するために必要と考えられるサンプルサイズを決定します。現在，私が携わっているある脂質低下薬の国際共同研究では，試験開始から1年後，イベントの発症が予想よりもかなり少ないことが明らかになりました。必要な数のイベントを観察するためには，サンプル数を増やすか，あるいは試験期間を延ばさなければなりませんが，もし期間の延長ということになると，治療率はそのあいだにもさらに増加し，発症率もまた下がっていくという繰り返しになる可能性があります。

このように，今回のような疫学データを知っておくことは，臨床医にとっても大変重要です。